Aktuálně
Zpráva z Mezinárodní konference hyperbarické a letecké medicíny 2013 v Praze
Michal Hájek, Miloš Sázel, Boris Oniščenko
Ve dnech 23.–24. 5. 2013 se v Hotelu Crowne Plaza v Praze uskutečnila společná odborná konference, kterou organizoval Ústav leteckého zdravotnictví v Praze k 60. výročí svého založení ve spolupráci s Českou společností hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP (jubilejní 20. konference), Městskou nemocnicí Ostrava a Lékařskou fakultou Ostravské univerzity v Ostravě.
Konferenci zahájil slavnostní vyzvanou přednáškou prezident evropské odborné společnosti (European Underwater and Baromedical Society – EUBS) prof. Constantino Balestra z Bruselu. Tématem jeho sdělení byl vliv hypoxických signálních efektů na expresi transkripčního faktoru hypoxií indukovaného faktoru 1 (HIF-1), jehož aktivita je ovlivňována změnami v dostupnosti kyslíku, např. absolutní i „relativní“ hypoxií. Tento transkripční faktor hraje roli v následné buněčné odpovědi a umožňuje přesnou adaptaci organismu na různé podmínky ovlivněním přenosu kyslíku, angiogeneze, glykolytického metabolismu, proliferace a apoptózy. Dochází kupříkladu k zvýšení produkce erytropoetinu (EPO), který kromě obecně známého pozitivního ovlivnění produkce elementů červené krevní řady u anemie má také kardioprotektivní a neuroprotektivní vlastnosti. Zvyšuje se produkce různých forem matrixových metaloproteináz (MMP), které jsou součástí pojivové tkáně a hrají kritickou roli v některých aspektech tkáňového růstu, vývoje a remodelace, hojení ran a angiogenezi v odpovědi na dostupnost kyslíku. Potenciál využití výše uvedeného a velmi jednoduchého konceptu i v klinické praxi se zdá být velmi široký.
Autoři z 5 evropských zemí celkově prezentovali 35 odborných sdělení, konferenci navštívilo celkem 150 účastníků. Odborná sdělení probíhala paralelně ve dvou sálech, protože konference byla organizována ve dvou základních tématických blocích. První z nich byl věnován problematice letecké medicíny.
V první části své přednášky Laser a jeho vliv na zrakový analyzátor pilota se věnoval dr. Bartoš statistickým údajům o počtu incidentů ozáření letadel laserem. Od roku 2006 se počet incidentů zvýšil až 13 x a jedná se o stále aktuálnější problém. V České republice bylo od roku 2009 evidováno 160 zásahů laserem, přičemž v naprosté většině se jednalo o velká dopravní civilní letadla, a to při přiblížení na přistání. Při většině kontaktů s laserem dochází pouze k tzv. oslnění, kdy nedochází k poškození tkání oka. Jedná se o funkční poruchu, která ohrožuje pilota krátkodobým zhoršením zrakových funkcí, které může být při pilotáži kritické. Dr. Truska ve svém sdělení Náhlá smrt (neúrazová) vojenských a profesionálních civilních pilotů v letech 1992 – 2012 v České republice problém náhlé smrti v úvodu definoval po interní stránce, připomenul základní příčiny a výskyt. Poté demonstroval počty úmrtí pilotů náhlou smrtí v České republice, kde v uvedeném období došlo k 14 úmrtím spadajícím do definice náhlé smrti. Pouze v jednom případě se jednalo o nový, dříve nezjištěný zdravotní problém, který navíc vznikl za letu a byl v přednášce demonstrován podrobněji. Doc. Šulc v příspěvku Specializace, kvalifikace a kompetence v leteckém lékařství – otevřený problém představil současnou situaci ve vzdělávání v oblasti leteckého lékařství. Zdůraznil požadavky pro jednotlivé úrovně vzdělávání a provozování leteckého lékařství. Poukázal také na některé situace, kde se v rámci různých národních organizací předpisy liší. Dr. Došel pokračoval prezentací s názvem Vliv normobarické hypoxie na regulaci krevního tlaku při ortostatické zátěži. Jak hypoxie, tak ortostatická zátěž jsou známá rizika létání. V prezentované studii se autor snažil zjistit významnost kombinace těchto faktorů na krevní tlak oproti pouze ortostatické zátěži. Ze studie vyplývá, že hypoxie pravděpodobně zhoršuje odolnost proti přetížení. Upřesnění by měla přinést další analýza ostatních fyziologických dat. Dr. Sokol ve svém příspěvku Spolupráce Vojenského ústavu soudního lékařství a Ústavu leteckého zdravotnictví v oboru soudního lékařství a forenzní toxikologie se věnoval přehledu spolupráce uvedených dvou pracovišť na komplexním přístupu k nejvýznamnějším leteckým nehodám v posledních desetiletích. V duchu soudního lékařství pokračoval i dr. Kállay s přednáškou Vyšetrovanie leteckých nehôd na Slovensku. Přednášející se však více zaměřil na všeobecný statistický přehled jednotlivých leteckých nehod a souvisejících okolností. V závěru také zdůraznil cíle a možnosti soudního lékařství a jeho specifika v letecké problematice. Dr. Šindelář v průběhu přednášky 60 let oboru leteckého ORL lékařství vyjmenoval důležité osobnosti letecké ORL problematiky na ÚLZ včetně hlavních charakteristik směrování oddělení pod jejich vedením. V dalším sdělení Ničí naše zdravie socialny jet lag? se dr. Görčöš věnoval nepříliš diskutovanému problému, který se týká až 80 % populace. Jedná se o rozpor vnitřních hodin a nutnosti pracovat v nepravidelné nebo nevhodně nastavené pracovní době (tzv. sociální jet lag). Problém se týká například lékařů, policistů, ale i mnohých dalších profesí, kde je nutné pracovat zejména v nočních hodinách. Jako hlavní zdravotní důsledek přednášející uvedl zvýšené riziko obezity a s tím související kardiovaskulární morbiditu. Problém zasahuje i do psychické výkonnosti, protože až třetině lidí dle výzkumů chybí hodina spánku, 10 % pak více než tři hodiny spánku denně. Ve svém sdělení Využití Leksellova gama nože v oftalmologii dr. Nováček zmínil indikace v očním lékařství pro využití této metody. V období 1995–2012 bylo v ČR Leksellovým gama nožem ošetřeno téměř 1 200 pacientů, nejvíce pro glaukom a uveální melanom, dále pro věkem podmíněnou makulární degeneraci a další. Na prezentovaných výsledcích je patrná velmi dobrá účinnost této léčebné modality. Ve všech indikacích zatím probíhá výzkum, ale prezentované výsledky jsou hodnoceny velmi slibně. Dr. Dzvoník se v přednášce Komplexní kognitivní schopnosti a metody jejich měření v letecké psychologii věnoval novým metodám v testování tzv. netechnických, kognitivních schopností pilotů, kam patří zejména správné vyhodnocení a uvědomování si aktuální situace (situational awareness) a následné rozhodování. Současné trendy naopak využívají komplexní testy ve spojení s moderními technologiemi, jako například simulátory a virtuální realita, které vytvářejí podmínky velmi podobné reálným situacím za letu, a mohou tak mnohem lépe hodnotit schopnosti a reakce pilota. Dr. Živná v příspěvku Head-up tilt table test (HUT) a jeho využití vysvětlila velký význam tohoto vyšetření při posuzování letecké způsobilosti. Za dobu užívání od roku 2007 HUT odhalil při 98 vyšetřeních 44 nemocných.
V druhém tématickém bloku věnovaném hyperbarické a potápěčské medicíně se prof. Pudil ve svém sdělení Freediving a kardiovaskulární systém věnoval freedivingu (nádechové potápění) jako intenzivně se rozvíjející sportovně-rekreační aktivitě a jejímu vlivu na kardiovaskulární systém. Mezi základní změny kardiovaskulárního systému patří redistribuce krevního oběhu, změny srdečního minutového výdeje, systémové a plicní vaskulární rezistence, velikosti srdečních oddílů, krevního tlaku a tepové frekvence především v závislosti na aktuální hloubce ponoru a dále na teplotě vodního prostředí. Dr. Klugar představil originální práci Influence of water and high pressure environment on the vagal activity at humans, týkající se vlivu vodního prostředí a zvýšeného tlaku prostředí na aktivitu autonomního nervového systému (dále ANS) u lidí. Zkoumaný soubor sestával z deseti zdravých osob, které podstoupily vyšetření ANS metodou spektrální analýzy variability tepové frekvence (SAHRV) v poloze vleže na suchu, vleže ve vodě s ponořeným obličejem a během ponoru v bazénu do hloubky 5 metrů. Aktivita ANS statisticky významně stoupla při změně ze suchého prostředí do vodního prostředí a ještě více při ponoru do 5 m. Stěžejní vliv na zvýšení aktivity ANS měla vagová aktivita. Dr. Rozložník zmínil v úvodu svého sdělení Effect of pre-dive hydration on venous gas bubble production in divers, že preventivní opatření ke snížení rizika dekompresní choroby (DCS) jsou založené na omezení specifických faktorů daných samotným potápěčem a faktorů během a po ponoru, jako je délka ponoru, hloubka, protokol výstupu, okolní teplota a cvičení. Na základě klinických zkušeností i statistik agentury Divers Alert Network (DAN) většina potápěčů postižených DCS (75–90 %) neabsolvovala nevhodný dekompresní profil, spojený s rychlým výstupem či opomenutím dekompresních zastávek. Jednou z cest, jak navodit větší toleranci vůči dekompresnímu stresu či omezit tvorbu bublinek, je aktivace endogenních protektivních mechanismů tzv. předponorovými opatřeními. Nejvýznamnější z nich je především důkladná hydratace před vlastním ponorem. Dr. Sázel ve své přednášce 50 let hyperbarické medicíny shrnul padesát let činnosti Ústavu leteckého zdravotnictví (ÚLZ). Proudové letectvo dosahovalo stratosféry, což bylo spojeno s riziky hypoxie, potřebou přetlakového dýchání kyslíku, nebezpečím explozivní dekomprese i s možným rozvojem dekompresní nemoci. Přetlaková komora ÚLZ, vyrobená firmou ČKD Praha s celkovým objemem 18 m3, maximálním provozním tlakem 1,14 MPa (104 m vodního sloupce), byla uvedena do provozu v roce 1966. Největší podíl v léčení pomocí HBO mají poruchy vnitřního ucha,další výraznou skupinu tvoří ischémické onemocnění tepen dolních končetin. V publikem vysoce oceněném sdělení Pokroky povahy medicíny založené na důkazech v HBO zhodnotil doc. Mayer recentní výsledky hyperbarické medicíny ve vztahu k vědeckým důkazům. Recentní metaanalýza studií diabetického vředu léčených HBO (Liu et al. 2013) prokázala statisticky významné zvýšení jednak počtu zhojených defektů, jednak snížení rizika vysoké amputace u pacientů s HBO ve srovnání s kontrolou. V letošní prospektivní randomizované studii s crossover designem byly hodnoceny efekty HBO v pozdním stadiu centrální mozkové příhody (ischémie CNS). Pacienti byli hodnoceni klinicky škálou neurologických skórovacích systémů i funkčními zobrazovacími metodami. Ze studie vyplývá, že může dojít k statisticky vysoce významnému zlepšení neurologických funkcí u pacientů po mozkové mrtvici i v pozdějším období po prodělané atace. Výsledky dále naznačily, že dosud zdůrazňovaná anatomická ztráta (CT) nemusí být provázena vždy funkční a metabolickou ztrátou (SPECT). Co se týče onkologické problematiky, je obecně známo, že hypoxie je kritická vlastnost solidních nádorů a podporuje přežívání nádoru, angioneogenezi, produkci růstových faktorů, glykolytický metabolismus a podporuje metastázování. Užití HBO se proto v onkologii týká tzv. radiosensitizace – současného užití HBO a radioterapie u vybraných agresivních a radiorezistentních (s vysokou mírou hypoxie v centru nádoru) tumorů zejména v oblasti CNS (glioblastomy, neuroblastomy). V Cochranově metaanalýze z roku 2012 bylo potvrzeno snížení jednoleté i pětileté mortality, zlepšení tzv. lokální kontroly nádoru i nežádoucích účinků u pacientů s HBO ve srovnání s kontrolou. Dále se HBO využívá k likvidaci škod způsobených radioterapií v rámci tzv. pozdního poradiačního poranění kostí a měkkých tkání. V přehledové studii 28 prací s tématikou HBO u nádorů v období 2004–2012 bylo prokázáno, že neexistuje důkaz pro působení HBO na stimulaci růstu nádoru nebo podporu recidivy. Naopak poněkud překvapivým se jeví zjištění, že HBO může mít tumor inhibující účinky u některých nádorových subtypů. Dr. Hájek následně ve svém sdělení Intoxikace oxidem uhelnatým a kouřovými zplodinami u více postižených osob současně představil retrospektivní analýzu dat pacientů léčených pro intoxikaci CO včetně inhalačního traumatu. V období od 1. září 2012 do 30. dubna 2013 (8 měsíců) bylo na ostravském pracovišti léčeno celkově 43 pacientů, 8 pacientů bylo během léčby napojeno na umělou plicní ventilaci (19 %). Co se týče místa nehody a primárního zásahu záchranných složek, největší podíl zaujalo město Brno (30 %), ze zdrojů intoxikace oxidem uhelnatým byl nejčastěji zaznamenán plynový kotel nebo ohřívač vody u 29 pacientů (68 %), 41 % pacientů bylo umístěno na JIP nebo na resuscitačním oddělení. Jedna pacientka vyššího věku zemřela v naší nemocnici na rozvoj multiorgánové dysfunkce, 2 pacienti (5 %) měli od počátku příznaky kognitivní dysfunkce během pobytu v nemocnici s poruchou krátkodobé paměti s jednoznačnou tendencí ke zlepšování neurologického nálezu během léčby HBO. Všichni ostatní pacienti měli po skončení léčby a propuštění dobrý neurologický výsledek. Dr. Zapletalová z VFN Praha se věnovala ve sdělení Význam hyperbarické oxygenoterapie při léčbě avaskulární nekrosy hlavice femuru vlivu HBO u avaskulární nekrózy hlavice femuru, což je závažné onemocnění s potenciální invaliditou, postihující převážně mladší dospělé osoby. Důležité je zachycení a určení správné diagnózy v časné I. fázi tohoto onemocnění. HBO svou schopností průniku 100 % O2 do objemově limitované tkáně a fyzikálními vlastnostmi redukuje edém, intraosseální tlak, což rapidně zlepší mikrocirkulaci a oxygenaci. Dr. Hyánek ve svém sdělení Léčba intoxikací CO v hyperbarické komoře ARO Nemocnice na Homolce představil retrospektivní analýzu konsekutivního souboru 61 pacientů ošetřených v HBO komoře Nemocnice Na Homolce za období 15 měsíců. 47 pacientů splňovalo kritéria Ostravské klasifikace st. III a výše (77 %). Plynový spotřebič na ohřev teplé vody v koupelně byl příčinou intoxikace u 49 pacientů (80 %). 10 pacientů (16 %) absolvovalo HBO expozici na umělé plicní ventilaci. Všech 61 pacientů bylo dimitováno bez neurologického deficitu. Trenčínský kolega dr. Herman v přednášce s názvem HBO ako súčasť komplexnej starostlivosti o pacienta představil jediné státní pracoviště HBO na Slovensku, fungující na interním oddělení FN Trenčín. Za 13 let činnosti ošetřilo 1 158 pacientů a vykonalo 15 337 expozic. Spektrum diagnóz je následující: 43 % pacientů s cévní diagnózou (z toho téměř polovina diabetických defektů), 20 % pacientů s neurologickou diagnózou, 19 % z indikace ORL. Pracoviště HBO patří do struktury interního oddělení, výhodou takto včleněného pracoviště HBO do struktury lůžkového oddělení je kontinuita poskytování a monitorování komplexní péče o pacienta. Dr. Honěk představil v přednášce Ověření efektivity katetrizačního uzávěru foramen ovale patens při simulovaném sestupu v barokomoře výsledky prospektivní práce hodnotící soubor celkově 47 potápěčů po simulovaném sestupu v hyperbarické komoře. V první skupině byl u 34 potápěčů, z toho 19 s PFO (33±8 let; 74 % muži) a 15 po katetrizačním uzávěru (41±9 let; 80 % muži), proveden sestup do 18 m na 80 minut. Ve druhé skupině byl u 13 potápěčů, 8 s PFO (33±5 let; 80 % muži) a 5 po katetrizačním uzávěru (33±12 let; 100 % muži), proveden sestup do 50 m na 20 minut. Po výstupu byl sledován výskyt žilních bublin echokardiograficky a arteriálních bublin pomocí transkraniální dopplerovské sonografie (TCD). Výsledky měření prokázaly, že katetrizační uzávěr PFO může vést k úplné eliminaci výskytu arteriálních bublin a DCS u potápěčů po simulovaných sestupech v hyperbarické komoře. Ve sdělení Praktické dopady nového předpisu - vyhlášky č. 79/2012 Sb., o pracovnělékařských službách se Doc. Hrnčíř se zabýval problematikou legislativní vyhlášky č. 79/2013 Sb., která nabyla účinnosti dne 3. 4. 2013. Všichni pracovníci, kteří mají být zařazeni na práci ve zvýšeném tlaku vzduchu, se před nástupem do této práce musí podrobit vstupní pracovně-lékařské prohlídce. Kontraindikací pro práci v atmosférickém přetlaku jsou poruchy krevního oběhu spojené s pravolevým zkratem, spontánní pneumotorax v anamnéze, nemožnost náležitého vyrovnávání tlaku mezi dutinou nosní a středouším nebo mezi dutinou nosní a vedlejšími dutinami nosními, glaukom, nedokonale sanovaný chrup s dutinami vyplněnými plynem pod plombami, epilepsie (u potápěčů), klaustrofobie a těhotenství. Dr. Macura ve sdělení Asthma bronchiale a potápění konstatoval, že v moderním pojetí posuzování zdravotního stavu potápěčů nelze považovat toto onemocnění za absolutní kontraindikaci k přístrojovému potápění. Dle literárních údajů a statistik DAN se záchvaty asthma bronchiale při potápění vyskytují jen zřídka. Mezi nejčastější příčiny, které mohou vyvolat bronchiální obstrukci u potápěčů, patří chlad, stres, námaha (potápění v proudech), aerogenní pylové alergeny aj. Mezi absolutní kontraindikace potápění patří trvalé snížení hodnot FEV1/VC pod 0,7 a FEV1 a FVC pod 80 % náležité hodnoty.